Gebärmutterhalskrebs und seine möglichen Vorstufen, Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

Nachfolgend wird die "Krebsfrüherkennungs-Untersuchung" beim Gebärmutterhalskrebs erklärt.

Zunächst muss man wissen, dass sich Gebärmutterhals-Krebs aus Hautveränderungen des Muttermundes entwickelt, also um die Neubildung von krankem Gewebe in einer Haut. Daher der Fachbegriff "IN". Das ist die Abkürzung eines Fachausdruckes, nämlich "Intraepitheliale Neoplasie". Klingt kompliziert. Glücklicherweise kann man die deutsche Übersetzung ("In der Haut" - Neubildung) genauso abkürzen.

Neubildungen in einer Haut kennt man nicht nur vom Muttermund. Zum Beispiel Hautwarzen kennt jeder. Auch bei Hautwarzen hat sich in der Haut etwas neu gebildet. Um zu beschreiben von welcher Haut die Rede ist, setzt man vor "IN" einen Buchstaben, der das Organ angibt.

Bei der Haut des Afters von A IN, an der Vulva von V IN, am Penis von P IN, an der Vagina von VA IN und am Gebärmutterhals (Fachausdruck = Cervix) von  C IN.

Für alle diese "IN" hat man sich international auf drei Schweregrade geeinigt. Die Veränderungen der Haut am Gebärmutterhals sind somit in drei Stufen eingeteilt, die man in seinen eigenen Befunden der Krebsfüherkennungsuntersuchung nachlesen kann.

CIN 1 = Leichte Veränderung

CIN 2 = Mittelschwere Veränderung                  

CIN 3 = Schwere Veränderung

Die CIN 3 ist die Erkrankung des Gebärmutterhalses, die bei der Krebsfrüherkennung gesucht wird und die man nicht übersehen möchte, weil sie sich bei jeder zweiten- bis dritten Frau zu einer bösartigen Geschwulst entwicklen wird.

Untersuchungsmethoden

1. Der PAP-Test

Ein in New York lebender Forscher namens Papanicolaou hat zwischen den Weltkriegen als erster Forscher eine Früherkennungsmethode entwickelt. Dazu nutzte er das seinerzeit modernste Instrumentarium, nämlich das Mikroskop. Um etwas unter einem Mikroskop betrachen zu können, muss man es auf ein Glasplättchen bringen. Pananicolaou hat mit Wattenstäbchen und Spateln Zellen aus Scheide und Muttermund auf Glasplättchen (sog. Objekträgern) ausgestrichen und mit einer genialen Methode angefärbt. Bis heute hat noch niemand eine bessere Färbemethode für diese Präparate entwickelt. Unter Verwendung einer Abkürzung seines Namens wird die Untersuchung weltweit kurz PAP-Test genannt. Die Kassen tragen seit 1970 in unserem Land den PAP-Test. Es handelt sich um einen schnellen Suchtest. Da man kein Gewebe untersucht sondern nur Ausstriche, liegt die Genauigkeit des PAP-Tests nicht bei 100 %  sondern bei ca. 50 %. Deshalb benötigt man weitere Untersuchungsmethoden (s. u.).

Man bewertet den PAP-Test nach Noten, vergleichbar Schulnoten. Hier eine grobe Übersicht über die Bewertung von PAP-Tests (vereinfacht)

Normal   PAP 1     

Normal   PAP 2                                                                                                                                                    

CIN 1:     PAP III D1

CIN 2      PAP  III D2

CIN 3      PAP IV

Unklare Sonderfälle, bei denen keine genaue Zuordnung möglich ist, werden mit z. B.  PAP III p oder PAP III g  gekennzeichnet. Für Experten existieren weitere Unterteilungen der PAP-Test-Bewertung, auf die hier bewusst nicht eingegangen wird.

2. Die Kolposkopie

Die Endsilbe "skop" kennt man aus Begriffen wie Mikroskop oder Teleskop.  "Kolpos" ist im griechischen die Vagina. Mit dem Kolposkop betrachtet man durch Aufhalten der Vagina den Muttermund. In den meisten Spezialsprechstunden, so auch in unseren, können die Patientinnen die Untersuchung ihres eigenen Muttermundes auf einem Bildschirm mitverfolgen, wenn sie möchten. Man kann mit dieser Untersuchungsmethode eine CIN sichtbar machen. Einschränkend ist anzumerken, dass sich eine CIN mit zunehmendem Alter nach innen zurückziehen kann und dann nicht mehr von der Scheide aus sichtbar ist. Es gibt diesbezüglich große individuelle Unterschiede.

3. Die Virusanalyse (HPV-Testung)

1995 hat ein deutscher Forscher aus Heidelberg (Prof. zur Hausen) mitgeteilt, dass es sich bei der CIN um die Folge einer Virusinfektion handelt. Zur Hausen hat seinerzeit nach ca. 30 Jahren Arbeit 100 HPV vorgestellt und dafür 2008 den Nobelpreis für Medizin erhalten. Dass es sich um eine Viruserkarankung handelte, hat die Sichtweise auf die CIN grundlegend verändert. Erstens bedeutete es, dass eine CIN sich nicht automatisch immer weiter verschlechtern muss sondern dass sie wie alle Viruserkrankungen auch von alleine wieder abheilen kann. Zweitens eröffnete sich plötzlich die Möglichkeit, gegen CIN und somit gegen die Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs eine Impfung zu entwickeln. 

Seit dem 1. Januar 2020 erhalten alle Patientinnen in Deutschland ab einem Alter von 35 Jahren kostenlos eine HPV-Virusdiagnostik zusätzlich zum PAP-Test (sog. Ko-Testing). Sind beide Untersuchungskomponenten unauffällig, wird die Untersuchung erst nach drei Jahren wiederholt. Ist aber entweder der HPV-Test oder der PAP-Test nicht normal, wird jede Patientin in eine spezialisierte Sprechstunde überwiesen, wo sie ausführlich über ihre individuelle Situation aufgeklärt werden soll. Bei diesem Termin wird immer eine Kolposkopie (s. o.) durchgeführt. Bis zum 35. Lebensjahr erfolgt weiterhin der jährlich PAP-Test.

Therapie

Der Muttermund ist von der Scheide aus gut zugänglich. Schon seit Jahrzehnten hat man die CIN durch Ausschneiden des kranken Gewebes aus dem Gebärmutterhals behandelt (Fachausdruck Konisation). Die Weiterentwicklung der Kolposkopie hat zu einer präziseren und weniger umfangreichen Ausschneidung der Veränderungen geführt. Wir führen sie regelmäßig ambulant durch. Nach etwa 4 - 5 Wochen ist die Wundheilung abgeschlossen.

Prophylaxe

Heute kennt man bereits ca. 200 HPV. Nur wenige von Ihnen sind von Bedeutung, die restlichen kommen als Verursacher einer CIN nicht in Betracht. Da 50 % aller CIN 3 vom Virus Nr. 16 verursacht werden und 20 % vom Virus Nummer 18, hat man zunächst gegen diese beiden eine Impfung entwickelt. Die letzte Generation von HPV-Impfungen (Gardasil 9) schützt vor 9 HPV und zwar 7 Verursachern einer CIN und 2 Virustypen, die für die weit verbreiteten Feigwarzen (Condylome, s. gesondertes Kapitel) verantwortlich sind. Geimpft werden seit zwei Jahren nicht nur alle Mädchen sondern auch alle Jungs ab einem Alter von frühestens 9 Jahren. Da der junge Organismus besser auf die Impfung anspricht, erhalten die Kinder bis zum 14. Lebensjahr nur zwei Impfungen. Anschließend sind drei Impfungen erforderlich. Man schätzt, dass die Impfung etwa 30 - 40 Jahre gegen diese 9 HPV-Typen schützt.

Erwachsenen gab man die HPV-Impfung zunächst nur im Zusammenhang mit einer Operation (sog. Postkonisations-Impfung). Heute hat man das liberalisiert. Jeder kann sich impfen lassen.

Einige Fakten zu HPV:

HPV tragen wir in vielen Organen: Mund, Darm, Anus, Vagina. Die Infektion erfolgt meist aber nicht ausschließlich durch Geschlechtsverkehr. Kondome schützen nicht vor einer HPV-Infektion. Kondome schützen vor Schwangerschaft und dem, was über Sperma übertragen wird, beispielsweise Chlamydien oder AIDS.

In den allermeisten Fällen ist eine Infektion mit HPV folgenlos ohne Entwicklung einer CIN. Nur in 10 - maximal 20 % kommt es zur Entstehung einer CIN.       Die CIN 1 oder CIN 2 heilt in den meisten Fällen spontan ab (70-80 %).

Maximal jede vierte CIN 2 entwickelt sich weiter zur CIN 3. Erst die ist dann gefährlich. Aus ihr entsteht bei jeder zweiten- bis dritten Frau Gebärmutterhalskrebs. All diese Prozesse haben eine langsame Dynamik. Vom gesunden Muttermund bis zur Entstehung von Krebs vergehen durchschnittlich 7 Jahre. Das Rückfallrisiko nach einer Konisation ist nicht höher als ca. 10%. In 90 % der Fälle kommt es nicht zur erneuten schweren CIN.

Neue, nicht operative Therapiemöglichkeit: DeflaGyn:

Seit Januar 2020 ist in  Deutschland eine Behandlung mit einem antiviralen Gel zugelassen, das die Patientinnen drei Monate lang selbst abends einführen können. Es liegen noch keine umfangreichen Langzeitstudien vor. Die Universitäts-Frauenklinik Düsseldorf hat aber Ende 2020 eine kleine Studie mit sehr ermutigenden Erfolgen veröffentlicht. Auch wir haben verblüffende Ergebnisse beobachtet. Das Mittel besteht aus anorganischem Material (Siliziumdioxid, Natriumselenit und Zitronensäure). Es wird nicht in das Blut aufgenommen ist also per Definition auch kein Medikament sondern ein "Medizinprodukt". Nebenwirkungen traten in der düsseldorfer Studie kaum auf und waren dann harmlos (z. B. Ausfluss, Juckreiz).                                                                                                               

Über die operativen Möglichkeiten zur Behandlung von Dysplasien
informiert das Kapitel "Operationen" - Dysplasie-Behandlung.

A. Maucher, Hürth